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浙江大学医学院附属第一医院

　　周建英主任医师

    周建英，女，现为浙江大学附属第一医院呼吸内科主任、肺部疾病诊疗中心主任，教授、主任医师、博士生导师。兼任中华医学会呼吸病分会委员、浙江省医学会呼吸病分会候任主委、浙江省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员、浙江大学呼吸病研究所副所长、《中华结核和呼吸杂志》等多本国内核心期刊审稿人。多次荣获“中国医师奖”、“中国呼吸医师奖”、“全国三八红旗手”、“全国卫生系统抗击非典先进个人”、“浙江省优秀医师奖”等称号作为浙江省呼吸学科带头人，她带领的团队强调临床和研究并重，承担数十项国家、省部级重大科研专项，在国内外各类核心期刊发表130余篇高质量论文，成果多次获得省科技进步奖。在呼吸疾病诊治方面，她所领导的浙大附一院呼吸内科已成为浙江省最大的呼吸内科医疗综合体，能处理所有呼吸系疾病诊断与治疗工作，包括开展各类复杂、高难度的有创诊治工作，在周边地区享有很高声誉，深受业内同行及各地患者信赖。

获奖情况：获浙江省人民政府科技进步二等奖三次省卫生厅科技创新一等奖一次浙江大学教学成果二等奖一次承担数十项国家、省部级重大科研专项，在国内外各类核心期刊发表130余篇高质量论文，成果多次获得省科技进步奖。在呼吸疾病诊治方面，她所领导的浙大附一院呼吸内科已成为浙江省最大的呼吸内科医疗综合体，能处理所有呼吸系疾病诊断与治疗工作，包括开展各类复杂、高难度的有创诊治工作，在周边地区享有很高声誉，深受业内同行及各地患者信赖

    和您聊聊儿童慢性咳嗽

    在门诊，我经常见到一些因为长期咳嗽前来就诊的患儿。这些孩子有个共性，反复咳嗽，吃药好转，停药再发，家长总感觉去不了“根”，去了医院，也做了不少检查，甚至不停的输液，可是孩子仍然咳嗽，这到底是怎么回事呢?

    什么叫慢性咳嗽呢?

    对于儿童来说，咳嗽症状持续超过一个月才能叫慢性咳嗽。慢性咳嗽分两种，一是特异性咳嗽，就是说疾病诊断已经很明确，比如孩子得了支气管肺炎，胸片上有问题，咳嗽是这个疾病的症状之一，这个咳嗽就叫特异性咳嗽。还有一种叫非特异性咳嗽，指咳嗽原因暂时不明确，咳嗽为主要或唯一表现，胸X线片未见异常，咳嗽超过一个月的咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称

    “狭义的慢性咳嗽”。我今天向大家介绍的就是这种“慢性咳嗽”。

    儿童慢性咳嗽的病因有很多。2010年，我有幸参与了上海交通大学附属儿童医院陆权教授的一项中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项资金课题：《中国儿童慢性咳嗽病因构成比调查》。经过一年多的观察，我对我院100多名慢性咳嗽的儿童进行了为期三个月的随访和指导用药，对儿童慢性咳嗽有了更深刻的了解。

    调查让我了解到：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别。

    小于1岁的婴儿，慢性咳嗽常见的病因有：呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常、胃食管反流、肺结核等;1到3岁的幼儿，常见的病因有：呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等比较常见;3到6岁的学龄前孩子，同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等疾病;而6岁以后的学龄儿除了上述的疾病以外，还有心因性咳嗽。

    下面对上面介绍的常见病因做一些简单的介绍：

    1.呼吸道感染与感染后咳嗽:

    许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;

    (2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;

    (3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性;

    (4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;

    (5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

    3，上气道咳嗽综合征(UACS):

    各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。

    UACS的临床特点和诊断线索:

    (1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁粘液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等;

    (2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开日处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁勃液样物附着;

    (3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效;

    (4)鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

    4，胃食管反流性咳嗽(GERC):

    胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40％一65％，1一4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在儿童患病率约15％。

    GERC的临床特征和诊断线索:

    (1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间;

    (2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;

    (3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;

    (4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。

    5嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):

    该病是由Gibson等在1989年首先报导的，临床特点为慢性咳嗽，不伴有喘息，两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸细胞比例>3％，通常在10％～15％之间，抗菌药物和支气管扩张药物不能缓解咳嗽，仅对糖皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸细胞也减少。目前，我国尚未见大样本的研究调查。

    EB的临床特征和诊断线索:

    (1)慢性刺激性咳嗽;

    (2)胸X线片正常;

    (3)肺通气功能正常，无气道高反应性;

    (4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％;

    (5)口服或吸人糖皮质激素治疗有效。

    6.先天性呼吸道疾病:

    主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。

    7.心因性咳嗽:

    儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。

    心因性咳嗽的临床特征和诊断线索:

    (1)年长儿多见;

    (2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;

    (3)常伴有焦虑症状;

    (4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

    8.其他病因:

    (1)异物吸人:咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进人小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进人“沉默区”。

    (2)药物诱发性咳嗽:

    儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3~7天可使咳嗽明显减轻乃至消失。

    (3)耳源性咳嗽:2％一4％的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因.