浙江省第一医院甲状腺外科主任邬一军跑腿挂号【转发预约电话】

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专业擅长

    专攻甲状腺良恶性疾病的早期诊断和规范化手术治疗，腔镜手术（颈部无疤），二次手术及疑难甲状腺和甲状旁腺疾病的诊治。

    个人简介

    邬一军，男，主任医师，医学博士，硕士生导师，浙江大学附属第一医院甲状腺疾病诊治中心主任。

    致力于甲状腺及甲状旁腺疾病领域临床、科研及教学研究20余年，对甲状腺良性和恶性疾病的早期诊断、规范化手术、腔镜手术、二次手术、困难的甲状腺手术治疗和内分泌治疗有着丰富的经验和较高的学术造诣。通过对临床经验的总结和深入细致的基础实验研究，形成一整套甲状腺疾病个体化、规范化、精细化的综合诊疗体系。中心作为国家重点学科（普通外科）的重要成员，积极承担省内外进修医生及住院医生的规范化培训，并形成了省内和外省的技术辐射网，最大程度地推广甲状腺疾病的规范化诊治。同时承担浙江大学五年制、七年制、八年制医学生和研究生及留学生的理论教学和临床带教工作，并多次担任香港外科医学院临床考试考官。

    甲状腺结节是十分常见的内分泌疾病，在一般成年人群中的罹患率约为4%～10%。近年来随着高分辨率超声在甲状腺领域的应用，甲状腺结节的检出率急剧增高，若在一般人群中筛查，约50％可发现甲状腺结节。此外，颈部血管超声及CT、MRI等影像检查的广泛应用，意外发现的甲状腺结节也日益增多。甲状腺癌是发病率最高的内分泌恶性肿瘤，近年来发病率也呈明显增高趋势。美国1975年的年发病率为4.9／10万，以后逐年增高，到2006年达11.0／10万，30年间增长了2.3倍。我国现有报道资料显示甲状腺癌的发病也在逐渐增高，天津地区从1981年至2001年甲状腺癌的发病率从0.869／10万上升至2.543／10万，增长了193％，仍呈逐年上升趋势。如何应对如此高发的甲状腺结节和甲状腺恶性肿瘤，如何在基层医院有限的条件下正确区分良恶性、确定病变性质并进行合理的治疗选择是我们的首要问题。

    甲状腺良性结节包括结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、良性甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿等。恶性结节包括各类甲状腺癌及转移癌等。确定甲状腺结节病变的良恶性单靠临床表现及体格检查很难作出准确判断，还须依靠实验室检查、B超、CT等影像学检查，甲状腺细针穿刺活检（FNAB）等方能做出正确诊断。

    病史及体检，永远的第一步

    病史及体检，是临床医生对任何一种疾病的诊疗程序中，永远不可或缺的第一步。甲状腺结节良恶性的判断也不例外。在病史询问时应注意以下几个甲状腺恶性风险高危因子。

    1、年龄和性别：年龄和性别对甲状腺疾病恶性风险判断具有一定的参考价值。与成人相比，甲状腺结节在儿童和青少年中较少见，触诊发现儿童甲状腺结节的发病率为1.5％；然而儿童甲状腺结节中甲状腺癌占26％，是成人的2倍之多。未分化癌多发生于老年人，虽然70岁以上老年人患甲状腺癌并不多，但预后差。甲状腺结节在女性较男性多见，但男性甲状腺结节的恶性比例是女性的2倍。

    2、病史和家族史：饮食碘的摄入量影响甲状腺结节的患病率及恶性率，碘缺乏地区甲状腺结节的发生率较高，但碘充足地区甲状腺结节中甲状腺癌的比例高于碘缺乏地区。经历颈部照射的患者中30％触诊可发现甲状腺结节，其中30％～50％可能发展为甲状腺癌。儿童及青少年期接受过头面部、颈部和上纵隔放射治疗(放疗)及骨髓移植的患者，若出现甲状腺肿块，都应排除甲状腺癌。有研究报道，Graves病患者的甲状腺结节中恶性率为9.2％。而不伴Graves病者的结节恶性率为5％。Gardner和Cowden综合征(常染色体显性遗传)常伴有分化型甲状腺癌。甲状腺癌、甲状腺髓样癌及多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)有一定的遗传倾向，在判断结节性质时应认真了解患者的相关家族史。

    3、症状和体征：大多数甲状腺结节患者就诊时无明显主诉症状，多因偶然发现颈前肿块或健康体检时经触诊或B超发现甲状腺结节。在判断结节性质时．认真的病史询问可发现某些有助于诊断或鉴别的线索。如伴有甲状腺功能亢进（甲亢）症状的甲状腺单一或多发结节可能为高功能腺瘤及毒性结节性甲状腺肿；病毒感染后出现的甲状腺肿块若伴疼痛、触痛，甚至发热、心悸、多汗等全身症状，应考虑为亚急性甲状腺炎；甲状腺肿大并伴随甲状腺功能减退则很可能是桥本甲状腺炎；原有的甲状腺结节在数小时内迅速增大多为结节内出血。存在多年的甲状腺肿块在数周内快速增长，尤其是在左旋甲状腺素抑制治疗过程中发生，则高度提示为甲状腺癌。甲状腺结节伴吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状，也应考虑恶性的可能。而甲状腺淋巴瘤、未分化癌及恶性肿瘤甲状腺转移，其结节增长速度很快。多在2个月内达3cm以上。甲状腺肿块伴有腹泻、面部潮红等症状，特别是有甲状腺癌或MEN2家族史者，应高度怀疑为甲状腺髓样癌。

    仔细体检常有助于对甲状腺结节性质的判断。触诊甲状腺肿块时，肿块光滑、有弹性、随吞咽活动多为良性肿瘤；结节质地硬、表面不光滑、形状不规则要警惕恶性可能；吞咽时结节活动差、固定，多提示为甲状腺癌并已浸润周围组织；甲状腺肿块伴有明显肿大且质地较硬的颈淋巴结更应警惕甲状腺癌。

    甲状腺彩超，简单、实用、无副作用的影像学检查，应列为基层医生的首选

    大多数医生及病人对彩超情有独钟，因其简单、实用、便捷、几无任何副作用。B超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、结构、特性及对周围组织的侵犯情况。是美国和欧洲甲状腺协会推荐的甲状腺结节诊断的首选影像学检查。

    更重要的是B超可以确定甲状腺结节为囊性或实质性、了解结节是否有包膜、结节内部及周围的血流情况，临床上常用作筛查及辅助甲状腺穿刺定位和治疗后随诊。目前超声诊断在甲状腺结节良、恶性的鉴别要点主要集中在边界、晕环、结节回声强度、内部钙化灶大小、形态、血流分布状况、淋巴结肿大及有无转移等方面。

    高分辨率超声检查可检出直径2mm的小结节，对甲状腺内孤立性结节和多结节中优势结节的检出优于触诊。甲状腺癌的超声影像特征有：①结节内微小钙化；②结节边缘不规则，边界不清楚；③结节内血供丰富，血流紊乱；④低回声结节；⑤结节长径大于宽径。上述单独l项特征不足以诊断恶性病变，若具备2项或2项以上特征。则恶性的可能性更大。如果结节侵犯甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大伴淋巴门结构消失、微小钙化或血流信号紊乱多提示结节为恶性。WHO将直径≤10mm的结节定义为微小甲状腺结节，≤10mm的乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)。有资料显示微小结节在所有结节中约占23.O％，微小癌在所有甲状腺癌中占35.6％～37.4％，表明结节的大小不能用于判断结节的良恶性。无论超声显示的结节是大是小，其恶性的可能性相同。还有资料显示多发结节中良性结节占88％，87％的恶性结节位于多发结节中，因此单发结节与多发结节恶性风险也相同。

    甲状腺相关的实验室检查，是每个甲状腺疾病的必备项目

    由于绝大多数良性和恶性甲状腺结节患者具有正常的甲状腺功能，因此甲状腺功能检测对良、恶性结节的鉴别帮助不大。但要求所有甲状腺结节患者均需进行血清促甲状腺激素(TSH)水平的检测。若血清TSH降低，核素扫描呈热结节显像，可确定该结节为高功能结节。而高功能结节的恶性概率低，进一步细胞学检查的要求低。如果血清TSH正常或升高，应进行甲状腺超声及结节细针穿刺细胞学检查（FNAB）以确定患者是否为桥本甲状腺炎，伴桥本甲状腺炎（高TSH）的结节与不伴桥本甲状腺炎的结节恶性的概率相似。目前有研究报道，甲状腺结节的恶性风险随血清TSH水平增高而增加（即使TSH在正常参考范围内），因此推荐血清TSH作为甲状腺癌的独立预测指标。

    对疑为桥本甲状腺炎的患者行甲状腺自身抗体的检测，有相当高的诊断价值，但无助于结节良恶性鉴别。大多数该病患者甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）明显增高，TPOAb高达95％，TGAb高达85％，少数不升高或升高很少，当然自身抗体也不能成为本病诊断的唯一依据。即使确诊为桥本甲状腺炎也不能完全排除甲状腺恶性肿瘤的可能，少数可合并甲状腺乳头状癌或淋巴瘤。

    血清降钙素（CT）测定有助于甲状腺髓样癌的早期诊断,如果在正常最高值300pg／L以上有诊断价值，同时应检测癌胚抗原(CEA)，如升高则甲状腺髓样癌的诊断基本可以明确。

    由于多种甲状腺疾病均可导致血清甲状腺球蛋白（TG）水平增高，因此术前血清TG不能作为甲状腺癌的肿瘤标志，不适用于甲状腺结节性质的初始评估。TG主要用于监测甲状腺癌甲状腺全切术后有否复发或转移。

    总之，单纯依靠血清T3、T4或(和)FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TG、CT等实验室检查，只能对甲亢和甲状腺炎作出诊断，不能有效区分良性和恶性结节。